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Linfonodo Sentinela : presente e futuro Paulo Mauricio Soares-Pereira
A pesquisa do linfonodo sentinela é mais um avanço no tratamento do câncer de mama. A etapa inicial deste avanço foi a conservação da mama em suas várias modalidades, agora surge a biopsia do linfonodo sentinela. A validação da cirurgia dita conservadora através dos inúmeros estudos realizados nas últimas décadas permitiu eleger-se, quando possível, esta forma de tratamento cirúrgico para as portadoras de câncer de mama. Assim podemos oferecer cirurgias menos mutiladoras, minimizando o estigma do câncer de mama, devolvendo a mulher maior auto estima, sem prejuízo algum das taxas de sobrevida livre de doença e sobrevida global. É bem verdade que esta conquista também se deve a possibilidade de realizar-se diagnósticos mais precoces, a um maior conhecimento da biologia tumoral e dos avanços da oncologia clínica e da radioterapia. No entanto, resta ainda o desafio de como abordar a axila. A conservação da mama associada a dissecção completa da axila não deveria ser considerada cirurgia conservadora, pois a radicalidade ainda existe por conta da linfadenectomia. É exatamente este tempo cirúrgico o grande problema, visto que a sua realização torna a paciente mais vulnerável à complicações pós operatórias a curto, médio e longo prazo, algumas delas levando a limitações físicas importantes. Portanto, o tratamento conservador e ideal que devemos perseguir é aquele que preserva a imagem corporal e que traga menos sequelas pós operatórias, mantendo uma boa qualidade de vida, sem que interfira negativamente nos resultados até agora obtidos. Sabe-se que o status axilar é o fator prognóstico isolado mais importante nas pacientes com câncer de mama. Faz parte da avaliação da extensão anatômica da doença, bem como é um dos fatores determinantes para o planejamento terapêutico adjuvante. Portanto o conhecimento da condição da axila é irrefutável. Conhecer com exatidão o status axilar até alguns anos atrás, só era possível através da dissecção axilar completa. Era o padrão ouro, apesar da taxa de falso negativo por volta de 2%. Para se conseguir este nível de acurácia soma-se considerável morbidade (dor, desconforto, limitação funcional do braço homolateral, parestesias por lesões vásculo-nervosas, suscetibilidade a infecção no futuro, levando ao linfedema crônico, etc) com taxas de complicações de 20 a 30%. Já há muito tempo persegue-se um método pouco invasivo para se obter informações precisas sobre a condição da axila. Isto permitiria selecionar as mulheres que deveriam ser submetidas à linfadenectomia e aquelas que não se beneficiariam com este procedimento. Reproduziu-se e adaptou-se para a mama (Armando Giuliano, David Krag, Monica Morrow, Umberto Veronesi e outros), a técnica descrita por Cabanas em 1977 para carcinoma de penis e mais tarde por Morton em 1992 no estadiamento ganglionar de pacientes com melanoma. Este grande avanço resume-se a pesquisa do chamado linfonodo sentinela. O que é o linfonodo sentinela ? É o primeiro gânglio a receber a drenagem linfática proveniente de um tumor. Portanto em caso de metástase axilar este será o primeiro gânglio comprometido. Admite-se que se o linfonodo sentinela estiver livre de metástase, os outros linfonodos também estariam livres. Por outro lado, o comprometimento do linfonodo sentinela pode indicar o acometimento de outros gânglios. O linfonodo sentinela permite que se obtenha informação acurada sobre o status linfonodal com um procedimento minimamente invasivo. Se o linfonodo sentinela for identificado e cuidadosamente analisado, ele prediz se a axila está ou não comprometida. Trata-se portanto de um marcador da axila. Hoje, a questão a ser respondida não é se a axila deve ou não ser esvaziada, a questão é como fazer para distinguir a paciente linfonodo positivo daquela linfonodo negativo. Desta forma, a linfadenectomia axilar poderia ser evitada quando o linfonodo sentinela fosse negativo. A principal indicação para a biopsia do linfonodo sentinela seria nos tumores únicos, iniciais e com axila clinicamente negativa. As mulheres classificadas em T1N0M0, seriam as mais beneficiadas, pois esta população na maioria das vezes tem a axila livre de comprometimento neoplásico. Apesar destas suposições estarem sendo testadas em todo o mundo, alguns pontos ainda merecem profunda reflexão. Algumas de ordem prática, como por exemplo, definir melhor as indicações e contra-indicações e estabelecer critérios mais precisos com relação à técnica do exame. Não menos importante é o que fazer diante do linfonodo sentinela localizado na cadeia da mamária interna ou quando se evidencia as micrometástases, pontos estes ainda controversos. Ainda sob o ponto de vista prático tem-se a considerar a dificuldade na otimização do exame, principalmente quando se utiliza a técnica por isótopos radioativos. Outras de ordem conceitual, como as informações sobre as taxas de falsos negativos. A taxa de falso negativo é o percentual de pacientes com metástases ganglionares que seriam consideradas incorretamente como linfonodo negativa, que pode ocorrer por falha no ato operatório ou da anatomia patológica. Um exame falso negativo resultará em orientação terapêutica incorreta, trazendo todas as conseqüências negativas, sobejamente conhecidas. Embora se tenha conhecimento de resultados isolados e até mesmo de algumas instituições internacionais, com avaliações extremamente favoráveis à biopsia do linfonodo sentinela, os resultados baseados em evidências de longo prazo ainda não são conhecidos. A sobrevida livre de doença, a recidiva local na axila, bem como a mortalidade, comparadas com as mulheres que fizeram o tratamento clássico (esvaziamento axilar), ainda não são conhecidos. O NSABP e o Comprehensive Cancer Center da Universidade de Vermont, através do estudo NSABP 32, lançado em outubro de 1998, com a participação de 142 cirurgiões em vários estados dos Estados Unidos e três províncias do Canadá, compara as taxas de sobrevida global, de sobrevida livre de doença, de controle local e de morbidade global em dois grupos de pacientes. Cada grupo com 2000 pacientes distribuídas aleatoriamente; um grupo com pacientes submetidas apenas a biopsia do linfonodo sentinela e que o resultado histopatológico seja negativo, o outro, pacientes com dissecção axilar completa com linfonodos negativos ao exame hitopatológico. Outro grande ensaio clínico com a mesma finalidade foi iniciado pelo American College of Surgeon Oncology Group (ACSOG) sob a direção de Armando Giuliano. Estudos semelhantes também estão sendo desenvolvidos na Europa. À semelhança da cirurgia com conservação da mama, fruto de várias décadas de estudos, uma melhor compreensão e os resultados mais abrangentes da pesquisa do linfonodo sentinela também é uma questão de tempo. Dentro dos conhecimentos atuais, o linfonodo sentinela sinaliza como sendo um bom marcador do status axilar, e muito provavelmente será o divisor de águas de um tratamento radical ou de um tratamento realmente conservador e com mínima morbidade. |
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